Comprensión de la gestión del ciclo de ingresos de la empresa (RCM)

La gestión del ciclo de ingresos o RCM es uno de los factores más importantes en una práctica de atención médica exitosa.

Cada organización de atención médica necesita un control estricto sobre su flujo de ingresos. RCM le permite estar a merced de los ingresos de su práctica médica.

Vamos a profundizar en un análisis en profundidad de RCM, sus componentes, beneficios, desafíos y lo que depara el futuro.

¿Qué es el ciclo de ingresos y su gestión?

El ciclo de ingresos se refiere a todas las funciones administrativas y clínicas necesarias para recolectar y administrar los ingresos por atención al paciente. Esto generalmente incluye registro y programación, validación de datos, codificación y recopilación de pagos.

Además, también se incluyen tareas como la presentación de reclamos con compañías de seguros, el seguimiento de los pagos, la utilización de encuestas y las remesas de procesamiento. Este sistema se utiliza en la industria de la salud, pero también puede ser utilizado por empresas de logística y manufactura.

La gestión del ciclo de ingresos (RCM) se refiere al proceso financiero utilizado por los proveedores de atención médica para rastrear las diversas etapas de la atención al paciente.

Lo hace integrando los aspectos clínicos y comerciales de la atención médica a través de datos administrativos, incluido el nombre del paciente, la demografía, otros datos personales, el tratamiento recibidos y el nombre de la compañía de seguros.

Beneficios de la gestión del ciclo de ingresos

№1. La implementación de RCM ayuda a los proveedores de atención médica a identificar dónde ocurrió un error en el ciclo de ingresos y encontrar problemas técnicos que se puedan prevenir.

№ 2. RCM reduce la carga administrativa del hospital al prevenir las negaciones de reclamos y simplifica las interacciones de pacientes y proveedores para garantizar una experiencia satisfactoria.

№3. Un sofisticado sistema RCM previene el fraude y el abuso de la atención médica. La obtención de facturación precisa y la promoción de la codificación adecuada detiene el fraude intencional y no intencional.

№4. La deshonestidad del paciente puede ser la causa del fraude de la salud, que puede ocurrir por dos razones. O participan en el robo de identidad médica o proporcionan información falsa. Ambos se pueden evitar en la etapa de autorización previa con RCM.

№ 5. Finalmente, RCM beneficia a los proveedores de atención médica al aumentar los ingresos generales de sus instalaciones de salud, ayudarlos a evitar negaciones de reclamos, errores técnicos, investigaciones de fraude y retrasos en el reembolso.

Partes clave de la gestión del ciclo de ingresos

№1. En primer lugar, el paciente debe pasar por un gráfico. Aquí es donde los hospitales recopilan datos demográficos y de seguro del paciente que se pueden usar más adelante.

№ 2. La verificación de elegibilidad en línea a través de canales seguros es otro paso RCM que a menudo se realiza a continuación. Los hospitales hacen esto para ver si alguien es elegible para un cierto beneficio.

№3. La codificación es otra parte importante de la gestión del ciclo de ingresos, ya que es necesario para pagos, reembolso del médico, evaluación comparativa, evaluación de calidad y recopilación general de datos médicos. Los hospitales codifican adecuadamente a los pacientes para generar con éxito ingresos.

№4. Para garantizar un reembolso directo y fácil, los hospitales deben procesar y presentar adecuadamente reclamos. El personal de RCM debe enviar el reclamo sin error para que el pagador sea reembolsado de manera oportuna.

№ 5. A veces, un plan de atención médica no cubre todos los servicios médicos que un paciente ha utilizado. Los profesionales de RCM deben comunicarse con la compañía de seguros, realizar los ajustes necesarios y registrar errores durante la facturación.

№ 6. La gestión de negación es una parte integral de RCM. Si se niega un reclamo, los especialistas en RCM deben intervenir para corregir los errores de codificación y volver a enviar el reclamo de manera oportuna.

¿Cómo funciona el proceso RCM?

El sistema de gestión del ciclo de ingresos consta de los siguientes pasos:

Planificación

Para cualquier ciclo de ingresos, la planificación juega un papel vital. Un proceso de programación optimizado que incluye notificaciones por correo electrónico y SMS generará ingresos para los proveedores de atención médica al ofrecer servicios de calidad.

La programación debe ser flexible y centrada en la conveniencia del paciente. De lo contrario, habrá muchos shows y referencias significativamente negativas a los médicos.

Preinscripción de pacientes

La preinscripción garantiza que el proveedor de atención médica, el hospital, pueda proporcionar una experiencia perfecta a sus pacientes. Durante este proceso, el operador de software RCM ingresa datos importantes como nombre, dirección, método de pago, nombre de la aseguradora e historial médico.

La fase de preinscripción ayuda al hospital a evaluar la capacidad de pago del paciente.

Registro del paciente

Durante este proceso, se recopilan todos los datos necesarios sobre el paciente. Si hay algún error en el formulario completado por el paciente, se le pide inmediatamente al personal que lo corregiera. Si esto no se corrige, los hospitales pueden enfrentar retrasos largos al tratar de obtener el reembolso de los pagadores.

Ataque de captura y entrada

En este paso de facturación médica, los proveedores documentan los servicios que ofrecerán a los pacientes y luego enviarán el pago a las compañías de seguros. Este paso, también conocido como integridad de ingresos, es importante desde una perspectiva de gestión del ciclo de ingresos porque garantiza que los hospitales reciban un reembolso completo.

Gestión de utilización

Las compañías de seguros de salud luego verifican las solicitudes de tratamiento de los hospitales. Esta verificación tiene como objetivo confirmar si la aseguradora proporciona cobertura para los servicios médicos solicitados. Además, este paso ayuda a los hospitales a evaluar si el tratamiento propuesto es apropiado.

Codificación médica

El Centro Médico ofrece miles de servicios. En consecuencia, el envío de formularios de reclamo de seguro en descripciones escritas no es posible. En cambio, los especialistas en facturación médica usan códigos alfanuméricos para identificar diversos procedimientos, pruebas de laboratorio, recetas electrónicas, etc.

Debido a que la codificación está directamente relacionada con la aceptación de reclamos, el operador RCM debe tomar precauciones adicionales.

Elegibilidad y verificación de beneficios

Los retrasos en los pagos, los no pagos y los errores de facturación están directamente relacionados con la inscripción de beneficios y la verificación de elegibilidad. Durante la previa inscripción, el director ejecutivo de la gestión del ciclo de ingresos debe verificar la póliza de seguro. El transportista debe pedirle al paciente que realice pagos en efectivo si no es válido.

Presentación de reclamos

En este paso, el equipo de facturación del hospital presenta reclamos a la aseguradora de los pacientes patrocinados para el pago. Cualquier error en el reclamo dará como resultado un subestimación, negación de facturación, escrutinio, etc.

Gestión de negación

Esta es la etapa en la que las compañías de seguros aceptan o rechazan las reclamaciones recibidas. El personal de contabilidad analiza el pago de la compañía de seguros o el pagador por aprobación o incumplimiento.

En caso de error, el reclamo puede remitirse a un centro de llamadas para una evaluación y resolución adicionales.

Seguro

La American Medical Association (AMA) dice que la tasa de precisión promedio para la presentación y el procesamiento de reclamos es solo del 80%. Los hospitales deben contratar personal adicional para examinar y hacer un seguimiento con las compañías de seguros en impuestos, pagos insuficientes y negaciones.

Facturación y colecciones de pacientes

Una vez que un paciente completa el tratamiento, se genera un informe en función de un cálculo de los saldos y pasivos del paciente. Si hay facturas pendientes, se requiere un seguimiento cuidadoso. A medida que crece el número de programas de atención médica deducibles altos, los pagos de los pacientes se están volviendo cada vez más importantes para los ingresos hospitalarios.

Publicación en efectivo

La gestión del hospital y el equipo de contabilidad solo pueden conocer la efectividad del sistema de facturación médica de un hospital cuando se registra efectivo en los libros. El sistema de publicación puede ser automatizado y manual. Los hospitales grandes utilizan la publicación automatizada de efectivo electrónico para evitar errores humanos.

Informes

Al informar, los hospitales pueden mantenerse en el camino evitando errores costosos. Sin embargo, las organizaciones deben tener herramientas de informes de calidad en sus RCM. Estas aplicaciones, integradas en el sistema de facturación, pueden identificar rápidamente errores comunes que afectan los ingresos a largo plazo.

También ayuda al proceso de gestión del ciclo de ingresos a funcionar de manera efectiva.

Mejorar la eficiencia empresarial con RCM

Recopilación de datos precisa

Cuando comienza a usar un sistema RCM en su instalación de salud, la recopilación de datos comienza durante la planificación. Los mismos datos se pueden usar durante las siguientes etapas de atención médica: inscripción, facturación y pago.

Evite las negaciones de reclamo

El uso de RCM puede ayudar a reducir el número de reclamos denegados. Debido a que este sistema puede identificar la causa raíz y el número de negaciones, los hospitales pueden encontrar fácilmente tasas de negación y plantillas para su revisión y cumplimiento.

Utilización de la tecnología EHR

Un sistema EHR facilita el procesamiento de datos preciso y simplifica procesos adicionales como la codificación y las reclamaciones. La gestión del ciclo de ingresos incorpora el uso de EHR; De esta manera, los especialistas y los hospitales pueden procesar los datos de los pacientes rápidamente.

Garantizar el cumplimiento de las recomendaciones de ICD-11

ICD 11, la clasificación internacional de enfermedades de la OMS, entra en vigor en enero de 2022. RCM lo ayudará a implementarlo sin problemas en su sistema y reducir los errores.

Los principales desafíos del proceso RCM son.

№1. Para implementar adecuadamente el sistema RCM en su organización, sus empleados deben estar completamente capacitados con una curva de aprendizaje empinada.

№ 2. Aunque puede recopilar datos de pacientes a través de su sistema de gestión de ingresos, es inútil si no lo analiza. Además, necesita un analista de datos capacitado para este propósito.

№3. Adherirse a los estándares de cumplimiento de HIPAA es esencial para los hospitales que desean implementar una estrategia RCM. De lo contrario, pueden ser víctimas de demandas por fraude y negligencia.

№4. La mayoría de los ingresos de los hospitales provienen de pagos directos del paciente, excluyendo el seguro. Recolectar saldos de pacientes a menudo lleva mucho tiempo por una variedad de razones. Sin embargo, muchos hospitales están implementando planes de pago anticipados y políticas de pago rápidas.

№ 5. Para RCM, los hospitales necesitan una infraestructura tecnológica robusta para la facturación y otros procesos. También requiere la integración de EHR y un medio para administrar la inscripción, la facturación, los pagos y los informes bajo un mismo techo.

№ 6. Una vez que se convierte en parte del sistema RCM, hay algunas cosas que debe realizar un seguimiento de forma regular. De lo contrario, los correos electrónicos de recordatorio, las apelaciones y los planes de pago no serán respondidos de inmediato.

Factores que afectan la gestión del ciclo de ingresos

Software RCM

El uso de software RCM automatizado optimiza todo el proceso y reduce la posibilidad de errores. Los proveedores de atención médica pueden implementar sistemas RCM especializados para consolidar todos los pasos bajo un mismo techo, desde la creación de registros de salud electrónicos (EHR) hasta el almacenamiento de facturación médica.

Sistemas en línea

Con los servicios basados en la web, los hospitales pueden mejorar sin problemas los procesos de facturación y pago mientras cumplen con los requisitos de otros pacientes. Usar RCM en línea significa verificar la prueba de elegibilidad del seguro en tiempo real, reducir los riesgos de negación y mejorar la comunicación del proveedor del paciente.

Reglas actualizadas

Las reglas de la industria de la salud evolucionan con el tiempo para reflejar políticas nacionales e internacionales actualizadas. Por lo tanto, los proveedores de atención médica también deben ser flexibles para mantenerse al día. De esta manera, pueden proporcionar una mejor atención al paciente y generar ingresos sin problemas.

Factores internos y externos

Además de los puntos mencionados anteriormente, varios factores internos y externos siempre afectan la recolección de ingresos. Si bien los factores internos, como el número de pacientes y las tarifas, pueden controlarse, la dinámica externa, como el manejo de reclamos de seguros, puede ser difícil de administrar.

Las mejores prácticas de gestión del ciclo de ingresos

Registro

En esta etapa, el personal debe verificar que el paciente tenga seguro y otros beneficios. También es importante discutir el método de pago y obtener autorización previa para ciertos procedimientos.

Presentación de reclamos

Se debe realizar una codificación precisa con el software RCM antes de enviar reclamos a los pacientes por servicios prestados. Además, busque inconsistencias en la codificación para reducir la probabilidad de rechazo de reclamos.

Facturación

Use el software RCM para generar una factura precisa y ofrecer al paciente un método de pago electrónico.

Gestión de negación

El equipo de RCM debe revisar todas las afirmaciones sin procesar. Debería emitir algunos patrones que puede evitar en el futuro.

Colecciones

El personal designado debe monitorear continuamente los pagos pendientes de la aseguradora y el paciente. Para aliviar la carga de las colecciones de pacientes, los hospitales deben ofrecer opciones de pago convenientes y establecer expectativas claras por adelantado.

Informes

El personal debe crear informes personalizados sobre indicadores clave de desempeño, datos financieros y otra información de gestión para ayudar a los hospitales a abordar los desafíos de ingresos y lograr objetivos.

Gestión del ciclo de ingresos: el futuro

Según una revisión reciente de los libros electrónicos de Becker Healthcare, Healthcare IT y CorroHealth informaron que para 2025, RCM ya no servirá como una función de back-office. En cambio, se convertirá en una parte integral del sector de prestación de atención médica.

El libro electrónico también sugiere las siguientes mejoras en el proceso o herramientas RCM:

• Mayor adopción de inteligencia artificial (IA)
• Más hospitales reemplazarán las autorizaciones manuales con autorizaciones electrónicas
• Integración de nuevos métodos de pago
• Los desarrolladores de herramientas RCM obtendrán dividendos de inversiones como inteligencia artificial, procesos ajustados y personal talentoso.

Otro informe de Allied Market Research sugiere que la capitalización de mercado de la gestión del ciclo de ingresos podría crecer a $ 329. 71 mil millones para 2030.

Conclusión

La gestión del ciclo de ingresos permite a los proveedores de atención médica ofrecer servicios integrales a sus pacientes sin perder ingresos. También allana el camino para la comunicación perfecta entre pacientes y proveedores.

Este artículo ha discutido todo lo que necesita saber sobre RCM para que pueda tomar una decisión informada antes de elegir cualquier herramienta RCM para su organización. También será útil para usted conocer las soluciones de CRM para hospitales en la industria de la salud.